1. ĐẠI CƯƠNG

Rung giật nhãn cầu (RGNC) là một thất thường vận nhãn thường gặp khi khám lâm sàng hàng ngày, theo của Sarvananthan (2009), RGNC nói chung chiếm 24/10.000 dân. RGNC có thể sinh lý hoặc do bệnh lý, do bẩm sinh hoặc phạm phải. RGNC bẩm sinh liên quan đến sự việc thất thường của một phần hay toàn bộ đường dẫn truyền thị giác và RGNC bẩm sinh chiếm khoảng chừng 1/6500 trẻ. RGNC phạm phải thường do thất thường của mạng lưới hệ thống tiền đình, do bệnh của hệ trung khu thần kinh. RGNC có thể do tổn thương thuần tuý tại mắt, tổn thương hệ trung khu thần kinh và cũng sẽ có thể không tìm thấy nguyên nhân.

Bạn Đang Xem: RUNG GIẬT NHÃN CẦU

“Rung giật nhãn cầu là những động tác dao động lặp đi tái diễn theo nhịp hoặc không theo nhịp, có chu kỳ luân hồi, không chủ ý của nhãn cầu và luôn khởi đầu bằng một pha chậm”. Trong RGNC, sự vận chuyển mắt tiếp theo (pha thứ hai) có thể là pha chậm tạo nên sự vận chuyển uyển chuyển như biểu đồ hình sin gọi là RGNC kiểu quả lắc (pendular nystagmus). Nếu pha thứ hai nhanh gọi là RGNC kiểu lò xo (jerk nystagmus).

1. NGUYÊN SINH BỆNH

Rung giật nhãn cầu thường xuất hiện do sự rối loạn của một trong ba cơ chế duy trì vị trí của ảnh rơi vào hoàng điểm.

2.1. Sự định thị ở vị trí nguyên phát

Ở vị trí nguyên phát, vật tiêu luôn luôn được định thị ở hoàng điểm. Khi ảnh lệch ra ngoài hoàng điểm, mạng lưới hệ thống thị giác phát đi tín hiệu điều khiển và tinh chỉnh hệ vận nhãn chuyển động tái định thị của nhãn cầu nhằm đưa các hình ảnh này rơi đúng trở lại trung tâm hoàng điểm và tạo ra chuyển động của nhãn cầu.

2.2. Phản xạ mắt – tiền đình

Khối hệ thống tiền đình duy trì định thị hoàng điểm nếu đầu xoay thì nhãn cầu xoay theo phía trái lại.

2.3. Khối hệ thống giữ hướng nhìn sang bên hay sự phối hợp thần kinh

Mặc dù cơ chế này về lý thuyết chưa thực sự rõ ràng nhưng nhiều tác giả cũng nhận thấy rằng vùng kiểm soát vận nhãn hoặc là nguyên phát hoặc thứ phát chịu trách nhiệm cho việc tạo ra những tín hiệu vận nhãn thất thường. Những tín hiệu này từ mạng lưới hệ thống định thị nhìn theo, hệ mắt – tiền đình và một phần nhân tiền đình chịu trách nhiệm cho việc giữ hướng nhìn hay sự phối hợp thần kinh (TK).

Yếu tố phối hợp TK (neural integrator) chỉ hoạt động khi mắt nhìn về một hướng cụ thể. Sự phối hợp TK làm thay đổi tốc độ dẫn truyền của cơ khi vận nhãn để vượt qua được sức cản trong hốc mắt và duy trì vị trí định thị không nguyên phát. Khi yếu tố này sẽ không thường ngày, tốc độ dẫn truyền các cơ ngoại nhãn không đủ vượt qua sức cản trong hốc mắt để duy trì vị trí hướng nhìn như ý muốn. Điều này dẫn đến việc chuyển động mắt chậm về phía nhìn nguyên phát và sẽ xẩy ra chuyển động mắt nhanh để kiểm soát và điều chỉnh về phía nhìn theo ý muốn.

Giữ hướng nhìn mong muốn yên cầu một lượng tín hiệu TK tương ứng với vị trí của nhãn cầu gửi tới tế bào dẫn truyền TK vận nhãn và các cơ ngoại nhãn. Tín hiệu này rất cấp thiết để duy trì hướng nhìn cụ thể nào đó sau lúc mắt từ vị trí nguyên phát chuyển sang hướng khác, một chuyển động mắt nhanh xuất hiện để xem theo vật tiêu di động hoặc giữ hướng nhìn khi chuyển động đầu.

Để vận động và duy trì vị trí của nhãn cầu yên cầu sự nguyên vẹn và sự phối hợp đồng bộ giữa hệ tiền đình, tiểu não và các nhân, cơ vận nhãn. Khi rối loạn một trong ba cơ chế trên sẽ dẫn đến rối loạn vận nhãn gây RGNC.

Vị trí hướng của RGNC là vị trí hướng của pha nhanh, tức là phía mà nhãn cầu trả nhanh. Mặc dù RGNC được mô tả một cách tiêu biểu bởi pha nhanh do dễ quan sát hơn pha chậm.

Hình 1: Vị trí hướng của RGNC

Động tác nhãn cầu chậm ở một hướng và trả nhanh về phía trái lại trong RGNC kiểu lò xo hay đồng đều ở cả hai hướng trong RGNC kiểu quả lắc. RGNC do bệnh lý tiền đình sẽ tăng mức độ khi mắt nhìn về phía có động tác trả nhanh. RGNC kiểu ngang do mất thăng bằng tiền đình ngoại biên sẽ vẫn giữ hướng rung giật ngang cho dù nhìn lên hay xuống.

RGNC có thay đổi theo phía nhìn, có thể RGNC chỉ xuất hiện khi nhìn ra ngoài tối đa. RGNC có thể có góc hãm, góc hãm là vị trí hướng nhìn khi RGNC giảm và BN có thể nhìn rõ hơn, thường BN sẽ thích ứng bằng phương pháp xoay đầu hoặc nghiêng đầu cho cằm lên trên hoặc xuống dưới nhằm đưa mắt về vùng này.

Thị lực nhìn gần thường cũng lơn hơn thị lực nhìn xa, một phần cũng là vì khi quy tụ sẽ làm giảm RGNC. Trong RGNC hiện, thị lực hai mắt (2M) và thị lực một mắt (1M) là tương đương nhau trong lúc với RGNC ẩn, thị lực 2M tốt hơn thị lực 1M. Thị lực giảm ở hồ hết bệnh nhân RGNC bẩm sinh.

Lác thường đi kèm trong RGNC nhất là những BN có bệnh làm tổn hai môi trường tự nhiên trong suốt, đường dẫn truyền thị giác. Lác gặp trong RGNC bẩm sinh với tỉ lệ dao động từ 8-33%.

3. PHÂN LOẠI

RGNC được chia thành RGNC sinh lý và RGNC bệnh lý, RGNC bệnh lý được chia thành RGNC bẩm sinh và RGNC phạm phải.

3.1 RGNC sinh lý

3.1.1 RGNC thị – động (opticokinetic nystagmus)

Đây là một dạng RGNC kiểu lò xo xẩy ra ở người thường ngày khi nhìn vào những vật chuyển động, RGNC tái diễn, liên tục và gồm có có 2 pha:

– Pha chậm: về phía vật tiêu vận chuyển

– Pha nhanh: về phía đối diện với hướng vận chuyển của vật tiêu. Trên lâm sàng hay dùng trống để gây RGNC bằng phương pháp xoay tròn trống, gồm các sọc đen trắng xen kẽ.

3.1.2 RGNC khi nhìn tận ngoài

Là dạng rung giật kiểu lò xo, biên độ nhẹ xẩy ra ở một số người thường ngày khi mắt nhìn ta tận phía thái dương.

3.1.3 RGNC do kích thích tiền đình

Được tạo ra bởi thử nghiệm nhiệt:

– Nước lạnh trong tai sẽ làm RGNC với pha nhanh về phía đối diện với tai đang thử.

– Nước nóng trong tai sẽ làm RGNC với pha nhanh cùng hướng với tai đang thử.

Nếu không còn đáp ứng này thì có thể Tóm lại tổn thương gây nên do bệnh lý tiền đình ngoại vi.

3.2 RGNC bệnh lý

3.2.1. RGNC bẩm sinh

– Thời kì xuất hiện: tháng đầu đời của trẻ (thường sau 2 tháng).

– Không có rung hình (oscillopsia).

– Đặc điểm:

Thị lực nhìn gần tốt hơn nhìn xa. Thị lực có thể vẫn tốt, thị lực kém khi có kèm theo tổn hại đường dẫn truyền thị giác hướng tâm: bạch tạng, mù màu, mù bẩm sinh Leber, không có mống mắt, đục thể thủy tinh, bệnh lý võng mạc bẩm sinh v.v…

RGNC cùng hướng và theo chiều ngang, được duy trì ngay cả những lúc nhìn lên hoặc xuống. RGNC có thể liên tục hoặc ngắt quãng và có thể rung giật theo phong cách quả lắc hay lò xo ở các hướng nhìn khác nhau.

RGNC trở thành kiểu lò xo khi nhìn sang bên, pha nhanh cùng hướng với hướng nhìn. RGNC tăng dần tốc độ ở pha chậm, được phát hiện qua máy ghi chuyển động nhãn cầu. Có thể có vùng trung hòa, ở đó RGNC giảm hoặc hết. Ở vùng này thì RGNC theo phong cách quả lắc hay lò xo, khi thì hết RGNC, khi thì có sự đổi hướng đột ngột mà không có hãm.

RGNC giảm hoặc mất khi quy tụ, RGNC tăng lên khi định thị hoặc khi tập trung vào vật tiêu và mất đi khi ngủ hoặc khi gây mê.

Thường có thể gặp lác, tật khúc xạ đi kèm.

Xem Thêm : Giá cả hàng hóa là gì? (Cập nhật 2023) – Luật ACC

RGNC ẩn: là hình thái RGNC chỉ xuất hiện khi che một mắt, cần lưu ý đo thị lực cho những trường hợp có RGNC ẩn bởi vì khi che một mắt sẽ gây nên RGNC và giảm thị lực ở mắt không che. Nên dùng kính cộng hoặc kính sương mờ số cao để che mắt khi đo thị lực.

3.2.2 RGNC phạm phải

RGNC một mắt ở trẻ em: hiếm gặp, xuất hiện sớm những tháng đầu đời của trẻ, nguyên nhân thì đa dạng, từ lành tính cho tới ác tính, thậm chí là rình rập đe dọa tính mệnh. Rung giật ở một mắt, liên tục, hướng dọc hoặc hình ê líp với biên độ nhỏ. RGNC một mắt theo chiều dọc ở trẻ nhũ nhi thường có liên quan đến teo gai thị, tổn hại tiểu đồng hướng tâm, u TK thị hoặc u giao thoa và phát hiện qua chụp sọ não.

RGNC đầu lắc lư: đây là dạng lành tính và không có những thất thường về TK ngoại trừ có thể có lác và nhược thị. RGNC thường phát triển ở trong khoảng thời gian đầu đời, biểu hiện rung giật quả lắc, hướng ngang, tần số cao, biên độ nhỏ ở cả hai mắt, không liên tục. RGNC dạng này còn có thể đi kèm với lắc lư đầu, tư thế lệch đầu vẹo cổ. Phân biệt dạng RGNC này và RGNC bẩm sinh dựa vào triệu chứng lắc lư đầu, RGNC không liên tục, và tần số giật mắt tương đối cao. RGNC đầu lắc lư thỉnh thoảng xẩy ra ở một mắt, chính vì thế rất khó phân biệt với RGNC một mắt ở trẻ em. Do đó, BN có RGNC đầu lắc lư cần phải chụp sọ não để loại trừ u TK đệm của đường dẫn truyền thị giác trước và những khối u ở vùng dưới đồi hoặc u tuyến yên. Loại rung giật này thì giật mắt và tư thế đầu bù trừ sẽ mất đi sau nhiều năm (thường là trước 10 tuổi).

RGNC của thợ mỏ: RGNC xoáy, xuất hiện ở những công nhân mỏ than do tham gia nhìn lâu dài trong tối.

RGNC bập bênh: là hình thái hiếm gặp, biểu hiện bằng một mắt xoáy vào trong và đưa lên, trong lúc mắt kia xoáy ra ngoài và đưa xuống, sau đó xẩy ra trái lại. RGNC tiêu biểu là kiểu quả lắc, tần số và cường độ nhỏ. RGNC bập bênh có thể bẩm sinh, nhưng thường gặp trên BN bị khối u to ở vùng gần tuyến yên mà tác động đến não thất 3. U sọ hầu là nguyên nhân hay gặp. Những u cận yên – gian não và chấn thương cũng sẽ có thể gây RGNC bập bênh; không có giao thoa thị giác là nguyên nhân hiếm gặp gây RGNC loại này. Viêm võng mạc sắc tố, bạch tạng và thiểu sản gai thị cũng hay gặp trong RGNC bập bênh.

RGNC tiền đình: Tổn thương các ống bán khuyên gây ra RGNC kiểu lò xo, ngang hoặc xoáy, biên độ nhỏ, pha nhanh hướng về phía đối diện bên tổn thương.

RGNC tiền đình ngoại vi: thường kèm theo ù tai, điếc, không bị tác động bởi kích thích thị giác, do này vẫn tồn tại trong tối hoặc ở mắt mất chức năng, rung giật cũng không bị tác động bởi tư thế đầu. Nguyên nhân thường gặp do viêm, chấn thương, khối u, bệnh mạch máu v.v…

RGNC tiền đình cũng sẽ có thể do nguồn gốc TW, nhân tiền đình ở thân hoặc tiểu não. Rung giật kiểu lò xo, thường theo phía dọc. Rung giật tăng lên khi thay đổi tư thế đầu, các nguyên nhân thường gặp là bệnh hủy myelin, viêm não, khối u, nhồi máu, nhiễm độc. RGNC giảm khi che một mắt

Phát hiện RGNC ẩn (do rối loạn hơp thì): RGNC ẩn là một sự dao động hai mắt theo chiều ngang, kiểu lò xo, pha chậm hướng về mắt bị che và pha nhanh về phía mắt không che (mắt định thị), và xẩy ra khi che một mắt.

RGNC đánh xuống: RGNC đánh xuống là dạng phổ quát nhất của RGNC tiền đình trung tâm. Các tổn thương gồm có tiền đình – tiểu não (ví dụ: vùng nhân, lưỡi gà, phần nhung, cận nhung) và giảm truyền trương lực từ các ống bán khuyên trước đến thần kinh vận nhãn. RGNC đánh xuống có thể xuất hiện ở tư thế nhìn nguyên phát và nhãn cầu đánh xuống mạnh hơn khi nhìn xuống dưới và BN thường có rung hình.

Tổn thương cấu trúc phẫu thuật có thể liên quan đến RGNC đánh xuống, trong đó tổn thương thường xẩy ra tại đoạn nối hành não – cổ. Hay gặp nhất là quái đản Chiari tuýp I, xẩy ra trong quá trình phát triển của thai nhi và đặc trưng bởi vị trí hạnh nhân tiểu não vận chuyển xuống dưới lỗ chẩm hơn 4mm, và vào trong đốt sống cổ, ngăn chặn sự lưu thông dịch não tủy giữa ống tủy sống và nội sọ. Chụp MRI có thể phát hiện quái đản này.

RGNC đánh lên: có thể do tổn thương ở thân não (thường ở hành não) hoặc thùy nhộng tiểu não trước, chính vì thế các tổn thương có thể tồn tại ở nhiều vị trí khác nhau trong hố sau. Nguyên nhân thường gặp của RGNC đánh xuống gồm có mất myelin, đột quỵ, thoái hóa tiểu não, nghiện thuốc lá.

RGNC xoáy: mặc dù RGNC tiền đình có thể có yếu tố xoáy, nhưng hoàn toàn RGNC xoáy là vì tổn thương trung tâm. RGNC xoáy thường liên quan với tổn thương hành não (rỗng hành não, nhồi máu hành não bên).

RGNC theo chu kỳ luân hồi: hoàn toàn là RGNC theo chiều ngang mà có thể dự đoán trước được việc dao động theo phía nào, biên độ cũng như tần suất xuất hiện. Ví dụ, RGNC đánh sang phải xuất hiện với biên độ to ra nhiều thêm và tần suất lơn hơn ở điểm cụ thể, sau đó hết rung giật, cuối cùng dẫn đến một thời đoạn ngắn có RGNC đánh xuống hoặc không còn RGNC. Sau đó RGNC đổi hướng, kiểu lên tối đa rồi lại giảm xuống mà nó lại dẫn đến một thời đoạn ngắn không có RGNC để hoàn thành chu kỳ luân hồi. RGNC theo chu kỳ luân hồi có thể bẩm sinh hoặc phạm phải. Loại phạm phải có rung hình theo chu kỳ luân hồi khoảng chừng từ 2-4 phút. BN bị RGNC theo chu kỳ luân hồi có thể có tư thế bù trừ để giảm rung giật. Nguyên nhân thường gặp gồm có xơ cứng tản mác, thoái hóa tiểu não, Chiari tuýp I, đột quỵ, sử dụng thuốc chống co giật và mất thị lực 2M. Điều trị bằng Baclofen có thể hiệu quả với dạng RGNC phạm phải loại này.

RGNC quả lắc phạm phải: gồm có dao động pha chậm của mắt, theo phong cách quả lắc hướng ngang, dọc và xoáy (thường tạo nên dạng rung giật hình ê líp). Trái lại, RGNC kiểu quả lắc bẩm sinh rất hiếm gặp, loại này thường ít xuất hiện chỉ với rung giật theo chiều ngang. RGNC quả lắc với cả thành phần ngang và đứng tạo ra RGNC chéo hoặc RGNC theo như hình tròn hoặc hình ê líp.

1. TRIỆU CHỨNG

4.1.Bệnh sử

– Thời kì xuất hiện RGNC: bẩm sinh hay phạm phải.

– Hoàn cảnh xuất hiện

– RGNC thường xuyên hay là không thường xuyên, các yếu tố làm thay đổi RGNC như tư thế đầu, che mắt, khi ngủ …

– Có biểu hiện chóng mặt , rối loạn nghe, rối loạn thăng bằng..

– Có song thị hay là không, song thị có thay đổi theo phía nhìn không

– Có biểu hiện bât thường toàn thân kèm theo?

4.2 Khám

4.2.1. Nhìn nhận RGNC

Hồ hết các dạng RGNC đều phải sở hữu thể phát hiện dễ dàng mà không cần trợ giúp bằng các dụng cụ đặc biệt quan trọng, chỉ việc quan sát kỹ lưỡng khi BN định thị vào vật chuẩn ở xa hoặc gần. Việc khám phát hiện RGNC nên được khai mạc bằng việc quan sát BN ngay trong lúc BN dấn thân phòng khám về tư thế đi, mặt đầu.

Nhìn nhận sự thẳng trục nhãn cầu ở vị trí nguyên phát và các hướng nhìn khác nhau. Quan sát mắt BN khi nhìn theo về các hướng khác nhau khi vận nhanh và chậm

Khám đánh giá và nhận định RGNC:

– RGNC ở một mắt (RGNC không liên hợp) hay ở hai mắt, đồng đều hay là không đồng đều, đồng hướng hay khác hướng khi rung giật giữa hai mắt.

– RGNC quả lắc hay lò xo.

– Hướng RGNC: ngang, dọc hay xoáy khi mắt nhìn thẳng, khi mắt nhìn sang bên và khi mắt nhìn lên hay xuống.

– Biên độ và tần số RGNC: xác định qua máy đo điện cơ, đo tần số. Có thể đánh giá và nhận định biên độ dựa vào sự thay đổi ánh phản quang đãng trên giác mạc.

– Có sự thay đổi tốc độ của RGNC khi: thay đổi theo phía nhìn, khi xoay hoặc nghiêng đầu, khi định thị hoặc nhìn xa gần, khi che mắt, khi ngủ/gây mê v.v …

– Xác định góc hãm nếu có: hãm một mắt, hãm khi quy tụ v.v…

– Xem BN có rung hình hay là không?

– Dùng đèn soi đáy mắt trực tiếp để đánh giá và nhận định sự chuyển động của nhãn thông qua hướng chuyển động của đáy mắt (trái lại với hướng chuyển động của nhãn cầu) trong trường hợp RGNC có biên độ nhỏ.

4.2.2 Khám mắt chung

Khám kỹ bán phần trước, bán phần sau, đường dẫn truyền thị giác: tiểu đồng – phản xạ tiểu đồng, khám đáy mắt để phát hiện các thất thường liên quan tới những môi trường tự nhiên trong suốt, thất thường liên quan đến đường dẫn truyền thị giác.

Khám phản xạ chuyển động của nhãn cầu: phản xạ này phát triển khi trẻ 6 tháng tuổi. Khám phản xạ này bằng trống gây RGNC, trên thang trống có những vạch độ đậm nhạt hay kích thước các vạch khác nhau theo chiều đứng. Đặt trống trước mặt BN và xoay trống. Khi trống xoay ta quan sát chuyển động của nhãn cầu khi BN nỗ lực cố gắng định thị để xem vào các vạch sọc đang xoay trên trống. Mắt BN sẽ xuất hiện RGNC khi có động tác hướng nhìn chậm theo vạch sọc trước và trả về vị trí nguyên phát để tiếp tục nhìn vào vạch sọc kế tiếp. Phản xạ này thất thường ở BN có RGNC bẩm sinh (vị trí hướng của RGNC sẽ trái lại).

Phản xạ mắt đầu có thể được thực hiện bằng phương pháp để BN nhìn tập trung vào vật ở xa trong lúc thầy thuốc xoay đầu BN. Phản xạ mắt – tư thế đầu xuất hiện trong tuần đầu sau sinh khi xoay đầu nhanh theo phía ngang hay dọc thì cả hai mắt sẽ cùng quay về phía đối diện, nếu nhân tiền đình và bó dọc giữa thường ngày. Mất thăng bằng tiền đình sẽ mất phản xạ này.

Lác: sử dụng các phương pháp khám lác hiện nay để chẩn đoán lác: test bịt mắt, che mắt luân phiên, Hirschberg, lăng kính, Synoptophore.

Khúc xạ: với những BN nhỏ tuổi thì việc đo khúc xạ khó khăn hơn, nhiều trường hợp phải đo dưới gây mê.

Các thử nghiệm chức năng mắt

Thị lực: đo thị lực xa và gần từng mắt và 2 mắt. Kết quả thị lực ở tư thế nguyên phát và vị trí thứ phát (lệch đầu, vẹo cổ). Khi thử thị lực từng mắt nên được sắp xếp kính + 5.00 D trước mắt không thử thay cho việc che một mắt.

Xem Thêm : Trung điểm là gì? Định nghĩa, tính chất trung điểm và cách chứng minh

Đo nhãn áp, khám vận nhãn, thị giác 2M, sắc giác, tương phản v.v… để phát hiện các vấn đề liên quan.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu thanh, OCT, chụp hình đáy mắt, điện võng mạc, điện thế gợi thị giác, chụp CT, MRI, chọc dịch não tủy v.v..

Đo điện RGNC (Electronystagmograpy): có những dạng sóng cơ bản của RGNC ở hình sau với chiều đứng là vị trí mắt, chiều ngang là thời kì.

Hình 2: Các dạng sóng chính của RGNC

Sóng A: pha chậm đồng tốc độ (hay gặp trong RGNC tiền đình)

Sóng B: sóng hình sin, biểu hiện của RGNC theo phong cách quả lắc, tốc độ đều (gặp trong RGNC bẩm sinh và phạm phải)

Sóng C: Pha chậm tăng dần tốc độ (hay gặp trong RGNC bẩm sinh)

Sóng D: Pha chậm giảm dần tốc độ (gặp trong RGNC khi nhìn sang bên).

Khám toàn thân: phối phù hợp với các chuyên khoa nội, thần kinh, tai mũi họng … để phát hiện tìm nguyên nhân và vấn đề liên quan.

1. 5. Chẩn đoán: chẩn đoán BN có RGNC không khó vì RGNC chỉ là triệu chứng, do đó quan trọng là xác định được nguyên nhân gây RGNC, từ đó mới có thể chẩn đoán chuẩn xác, tiến tới điều trị hiệu quả cho BN.

5.1. Chẩn đoán phân biệt

– Cuồng động mắt: là những dao động của mắt theo phía ngang và mắt không định thị được sau lúc thay đổi hướng nhìn. Cuồng động mắt xẩy ra do tổn thương phần kết nối giữa tiểu não và thân não.

– Opsoclonus: là những dao động của nhãn cầu theo nhiều hướng ngang, dọc và xoáy tròn. Thường kèm theo rung các cơ ở mặt, chân, tay. Nguyên nhân thường do u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) ở trẻ em, ung thư vú hoặc vòi trứng ở người lớn.

– Rung cơ chéo lớn (myokymia)

– Nhãn cầu giật xuống (ocular bobbing): mắt chuyển động nhanh xuống phía dưới, sau đó từ từ trở lại vị trí thẳng. Thường xuyên xẩy ra ở BN có tổn thương thân não sau hôn mê.

– Giật rung cơ (Myoclonus): dao động mắt uyển chuyển liên quan đến sự việc co song song của khá nhiều cơ đơn lẻ (khẩu cái, lưỡi …). Nguyên nhân là vì sự kết nối ngắt quãng giữa nhân bọt dưới, nhân đỏ và nhân răng.

5.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào cơ chế của RGNC để sở hữu thể tìm được nguyên nhân.

5.3. Chẩn đoán hình thái

RGNC bẩm sinh: thường phát khởi từ sớm (sau 2 tháng tuổi), rung giật ở hai mắt, cùng hướng theo chiều ngang, được duy trì ngay cả những lúc nhìn lên/xuống, RGNC kiểu quả lắc sẽ trở thành kiểu lò xo khi nhìn sang bên, pha nhanh cùng hướng với hướng nhìn. Tăng dần tốc độ ở pha chậm, được phát hiện qua máy ghi chuyển động nhãn cầu. RGNC có vùng trung hòa, ở đó RGNC giảm hoặc hết do đó BN có tư thế lệch đầu để xem. RGNC tăng lên khi định thị hoặc khi tập trung vào vật tiêu, mất đi khi ngủ/gây mê và nhất là không có rung hình. Ngoài ra có thể gặp lác, tật khúc xạ đi kèm.

RGNC phạm phải: phát khởi muộn hơn, cấp tính hay đột ngột, thị lực mờ nhiều, có hiện tượng lạ rung hình. Có thể rung giật ở một hoặc hai mắt. Chủ yếu xẩy ra ở BN có liên quan đến vấn đề tiền đình: TW và ngoại biên.

RGNC tiền đinh ngoại vi

RGNC tiền đình TW

– Chóng mặt nhiều

– Lê dài vài ngày đến vài tuần, giảm dần theo thời kì.

– Nghe kém, ù tai, rung hình

– RGNC thường là phía ngang kết phù hợp với xoáy, hiếm khi hướng ngang thuần tuý mà không có xoáy.

– Không bao giờ gặp RGNC hướng dọc hoặc xoáy thuần tuý

– RGNC giảm khi định thị

– Không có hoặc chóng mặt ít

– RGNC có thể đánh theo phía dọc hoàn toàn hoặc xoáy

– RGNC không thay đổi khi nỗ lực cố gắng định thị

– RGNC có thể gặp đánh xuống, đánh lên, RGNC thay đổi theo chu kỳ luân hồi, cuồng động mắt, RGNC quy tụ co rút, RGNC kiểu bập bênh, RGNC một mắt ở trẻ em.

1. Điều trị RGNC

6.1. Điều trị nội khoa

Việc quản lý toàn diện BN bị RGNC nên gồm có điều trị cho những vấn đề liên quan, cũng như thể cải thiện đặc điểm của RGNC. Nên cân nhắc việc điều trị sau:

– Ngừng tất cả những thuốc gây RGNC, phối phù hợp với y sĩ chuyên khoa khác …

– Thuốc đối vận GABA hoặc ức chế hệ dẫn truyền kích thích thần kinh: gây giãn cơ.

– Thuốc chặn dẫn truyền thần kinh cơ: Botulimin toxin A làm giảm RGNC và cải thiện thị lực.

– Đeo kính gọng và kính xúc tiếp: ưu tiên sử dụng kính xúc tiếp nhất là những trường hợp cận thị cao, lệch khúc xạ.

– Kiểm soát và điều chỉnh kính phân kỳ giúp kích thích quy tụ điều tiết, cải thiện thị lực nhìn gần.

– Lăng kính: sử dụng lăng kính đáy quay ra ngoài với 2 mục tiêu là cải thiện thị lực và ngăn ngừa tư thế bù trừ.

– Sử dụng liệu pháp che mắt tốt để điều trị RGNC ẩn.

6.2. Điều trị ngoại khoa

– Điều trị nguyên nhân: loại trừ các hiện tượng lạ gây đục môi trường tự nhiên trong suốt của nhãn cầu. Cần phối phù hợp với chuyên ngành khác, phối hợp điều trị các vấn đề tổn thương trung khu thần kinh, bệnh về tiền đình v.v…

– Phẫu thuật các cơ ngoại nhãn: can thiệp vào các cơ trực theo phương pháp của Kestenbaum 5-6-7-8 nhằm đưa vùng vô hiệu (null-zone) về vị trí nguyên phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Hertle Richards (2009), “Nystagmus in infancy and Childhood”, Handbook of Pediatric Neuro-ophthalmology.
• Michael C. Brodsky và SpringerLink (Trên Mạng service) (2010), “Nystagmus in Children”, Pediatric neuro-ophthalmology.
• F. Dell’Osso, D. Schmidt và R. B. Daroff (1979), “Latent, manifest latent, and congenital nystagmus”, Arch Ophthalmol.

Ths. Bs Nguyễn Ngọc Sơn